Llafranc (Girona)
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Chaque participant doit compléter les informations suivantes une fois par année civile

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Examen Medical du Plongeur | Questionnaire

La plongée sous-marine et l’apnée récréative nécessitent une bonne santé physique et mentale. Il y a quelques conditions médicales qui peuvent être dangereuses pendant la plongée, énumérées ci-dessous. Ceux qui ont ou sont prédisposés à l’une de ces conditions doivent être évalués par un médecin. Ce questionnaire médical pour plongeurs fournit une base pour déterminer si vous devez demander cette évaluation. Si vous avez des inquiétudes concernant votre condition physique pour la plongée qui ne sont pas reprises sur ce formulaire, consultez votre médecin avant de plonger. Si vous vous sentez mal, évitez de plonger. Si vous pensez avoir possiblement une maladie contagieuse, protégez-vous et protégez les autres en ne participant pas à la formation et / ou aux activités de plongée. Les références à la «plongée» sur ce formulaire englobent à la fois la plongée sous-marine de loisir et l’apnée. Ce formulaire est principalement conçu comme une évaluation médicale initiale pour les nouveaux plongeurs, mais convient également aux plongeurs qui suivent une formation continue. Pour votre sécurité et celle des autres personnes susceptibles de plonger avec vous, répondez honnêtement à toutes les questions

INSTRUCTIONS

Remplissez ce questionnaire préalablement à un cours de plongée sous-marine ou d’apnée.
Note aux femmes: Si vous êtes enceinte ou tentez de devenir enceinte, ne plongez pas.

Information médicale

  1. J’ai eu des problèmes pulmonaires/respiratoires, cardiaques, sanguins ou j’ai été diagnostiqué avec le COVID-19 OuiNon
    • Chirurgie thoracique, chirurgie cardiaque, chirurgie valvulaire cardiaque, pose de stent ou pneumothorax (poumon effondré). OuiNon
    • Asthme, respiration sifflante, allergies graves, rhume des foins ou voies respiratoires congestionnées au cours des 12 derniers mois, qui limitent mon activité physique / exercice OuiNon
    • Un problème ou une maladie touchant mon cœur tels que: angine de poitrine, douleur thoracique à l’effort, insuffisance cardiaque, œdème pulmonaire d’immersion, crise cardiaque ou accident vasculaire cérébral; ou: je prends des médicaments pour toute affection cardiaque OuiNon
    • Bronchite récurrente et toux actuelle au cours des 12 derniers mois; ou: on m’a diagnostiqué d’un emphysème. OuiNon
  2. Je suis âgé de plus de 45 ans. OuiNon
    • Je fume ou j’inhale de la nicotine par d’autres moyens. OuiNon
    • J’ai un taux de cholestérol élevé. OuiNon
    • J’ai une tension artérielle élevée OuiNon
    • J’ai eu un parent proche décédé subitement ou d’une maladie cardiaque ou d’un accident vasculaire cérébral avant l’âge de 50 ans; ou: j’ai des antécédents familiaux de maladie cardiaque avant l’âge de 50 ans (y compris des troubles du rythme cardiaque, une maladie coronarienne ou une cardiomyopathie) OuiNon
  3. J’ai du mal à faire des efforts physiques modérés (par exemple, marcher 2 km en 15 minutes ou nager 200 mètres sans me reposer), ou: je n’ai pas pu participer à une activité physique normale pour des raisons de forme physique ou de santé depuis 12 mois. OuiNon
  4. J’ai eu des problèmes aux yeux, aux oreilles, aux conduites nasales ou sinus. OuiNon
    • Une chirurgie des sinus au cours des 6 derniers mois. OuiNon
    • Une maladie ou chirurgie de l’oreille, une perte auditive ou des problèmes d’équilibre OuiNon
    • Une sinusite récurrente au cours des 12 derniers mois OuiNon
    • Une chirurgie oculaire au cours des 3 derniers mois OuiNon
  5. J’ai subi une intervention chirurgicale au cours des 12 derniers mois; ou: j’ai des problèmes chroniques liés à une intervention chirurgicale antérieure. OuiNon
  6. J’ai perdu connaissance, j’ai eu des migraines, des convulsions, un accident vasculaire cérébral, un traumatisme crânien important ou je souffre de lésions ou maladies neurologiques persistantes. OuiNon
    • Un traumatisme crânien avec perte de conscience au cours des 5 dernières années. OuiNon
    • Une lésion ou maladie neurologique persistante. OuiNon
    • Des migraines récurrentes au cours des 12 derniers mois, ou: je prends des médicaments pour les prévenir. OuiNon
    • Des syncopes, absences ou évanouissements (perte totale ou partielle de la conscience) au cours des 5 dernières années. OuiNon
    • Une épilepsie, ou des convulsions; ou: je prends des médicaments pour les prévenir. OuiNon
  7. Je suis actuellement sous traitement (ou j’ai eu besoin d’un traitement au cours des cinq dernières années) pour des problèmes psychologiques, des troubles de la personnalité, des crises de panique ou une dépendance à la drogue ou à l’alcool; ou, on m’a diagnostiqué un trouble d’apprentissage. OuiNon
    • Des problèmes de comportement, des problèmes mentaux ou psychologiques nécessitant un traitement médical et/ou psychiatrique OuiNon
    • Une dépression majeure, des idées suicidaires, des attaques de panique, un trouble bipolaire non contrôlé nécessitant un traitement médicamenteux ou psychiatrique. OuiNon
    • Un diagnostic de problème de la santé mentale ou un trouble d’apprentissage ou de développement qui nécessite des soins continus. OuiNon
    • Une dépendance à la drogue ou à l’alcool nécessitant un traitement au cours des 5 dernières années. OuiNon
  8. J’ai eu des problèmes de dos, une hernie, des ulcères ou du diabète. OuiNon
    • Des problèmes de dos récurrents au cours des 6 derniers mois qui limitent mon activité quotidienne. OuiNon
    • Une chirurgie du dos ou de la colonne vertébrale au cours des 12 derniers mois. OuiNon
    • Un diabète, contrôlé par médicament ou par régime; ou: un diabète gestationnel au cours des 12 derniers mois. OuiNon
    • Une hernie non corrigée qui limite mes capacités physiques. OuiNon
    • Des ulcères cutanés actifs ou non traités, des plaies chroniques ou une intervention chirurgicale pour ulcère au cours des 6 derniers mois. OuiNon
  9. J’ai eu des problèmes d’estomac ou d’intestin, y compris une diarrhée récente. OuiNon
    • Une chirurgie pour stomie (gastrostomie, colostomie ou nephrostomie) sans avoir déjà l’autorisation médicale pour nager ou faire des activités physiques. OuiNon
    • Une déshydratation nécessitant une intervention médicale au cours des 7 derniers jours. OuiNon
    • Des ulcères gastriques ou intestinaux actifs ou non traités; ou: traitement chirurgical de ces ulcères au cours des 6 derniers mois. OuiNon
    • Des brûlures d’estomac fréquentes, régurgitation ou reflux gastro-œsophagien (RGO). OuiNon
    • Une colite ulcéreuse active ou non contrôlée; ou: Maladie de Crohn. OuiNon
    • Une chirurgie bariatrique au cours des 12 derniers mois. OuiNon
  10. Je prends des médicaments sur ordonnance médicale (à l’exception des contraceptifs ou des antipaludéens autres que la méfloquine (Lariam) OuiNon
J'ai honnêtement répondu NON aux 10 questions ci-dessus. Je comprends qu'une évaluation médicale («certificat») n'est pas requise.
J'ai répondu OUI à une ou plusieurs des questions ci-dessus. J'accepte et je comprends que je devrai apporter un certificat médical avant de venir plonger avec Triton Diving.
  • J’ai répondu honnêtement à toutes les questions et je comprends que j’accepte la responsabilité des conséquences résultant de toute question à laquelle j’ai répondu de manière inexacte, ou de mon omission de divulguer tout problème de santé existant ou passé.
  • J'ai l'âge légal: OuiNon

Informations sur l'assurance plongée

Avez-vous une assurance plongée à jour ?
Je comprends qu'en Espagne, il est obligatoire, selon l'ordre ministériel du 22 novembre 1997, que vous devez avoir une assurance plongée en vigueur. Comme je n'ai pas d'assurance de plongée à jour, je devrai la présenter au Triton Diving Center ou passer un contrat avec Triton Diving Center le premier jour de l'activité de plongée.

Informations sur l'équipement de plongée

Avez-vous besoin de louer du matériel de plongée? : (Combinaison, masque et tube, palmes -avec chaussons-, gilet, détendeur, ordinateur de plongée)
Combinaison néoprène (Taille)
Palmes (Taille)
Chaussons (Taille)
Masque et tuba
Gilet
Détendeur
Ordinateur de plongée
Téléchargez les fichiers suivants (Max. 5Mb): (Formats pris en charge: pdf,jpg,jpeg,png)

  • Copie de votre plus haut niveau de certification
  • Copie de votre diplôme Nitrox
  • Copie de votre certificat médical
  • Copie de votre assurance plongée
Politique de confidentialité :
Le responsable des archives du Triton Diving Center utilisera ces informations pour répondre aux demandes de contact. Les données envoyées seront enregistrées sur le serveur hébergé au sein de l'UE. Vous pouvez y accéder, les rectifier ou les supprimer si vous le souhaitez en envoyant un mail à diving@tritonllafranc.com.
Signature électronique:
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