Llafranc (Girona)
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Formulaire COVID-19

ÉNONCÉ RESPONSABLE COVID-19
Date de déclaration de ce formulaire :

Renseignements personnels

Avez-vous eu ou ressenti ou quelqu'un autour de vous ? (Vous devez répondre à toutes les questions) :
Température supérieure à 38° C : OuiNon
Tremblements frissons : OuiNon
Gêne : OuiNon
Fatigue sévère : OuiNon
Maux de tête inhabituels : OuiNon
Maux de gorge : OuiNon
Fissures du nez ou crachats : OuiNon
Perte de goût et / ou d’odeur : OuiNon
Perte d’appétit : OuiNon
Douleur thoracique : OuiNon
Toux : OuiNon
Difficulté respiratoire ou essoufflement inhabituel : OuiNon
Douleurs abdominales et / ou diarrhée : OuiNon
Autres signes : OuiNon

Concernant le COVID-19 :
Avez-vous obtenu un résultat positif à un test COVID 19 ? : OuiNon
Avez-vous été en contact étroit* avec une personne qui a reçu un diagnostic de COVID 19 ? : OuiNon
*Un contact étroit est une personne qui, 24 heures avant l'apparition des symptômes d'un cas confirmé, a partagé le même lieu de vie ou a eu un contact direct avec lui, face à face, moins de 1 mètre du corps ou plus de 15 minutes.


Signature numérique :
Mention de responsabilité et politique d’annulation :

  1. Une fois le service ou l'activité contracté, le client a le droit de se retirer à tout moment avant le départ si le retrait a lieu en raison de la maladie COVID-19
  2. Cette cause doit être dûment accréditée avec les documents et / ou certificats médicaux officiels et autant que nécessaire
  3. Une fois le retrait effectué, les sommes versées auront été remboursées au client dans un délai maximum d'un mois

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