Llafranc (Girona)
T. +34 620 53 00 36
diving@tritonllafranc.com
skip to Main Content

Cada participant ha d'omplir la següent informació un cop cada any natural

Dates de busseig

Avui és:
Vinc a bussejar el dia:

Informació personal

Gènere:
País:

Idioma preferit de comunicació:

Contacte en cas d'emergència

Informació de busseig

Agència de certificació:
Títol de busseig:
Disposes de titulació Nitrox?:

Nombre d'immersions registrades:

Tens el certificat mèdic actualitzat per a la pràctica de l'busseig recreatiu? (Menys de un any en el moment de realitzar les immersions)

Qüestionari sobre l'estat de salut per a la pràctica de l'busseig recreatiu

El busseig requereix una bona salut física i mental. Hi ha alguna condicions mèdiques que poden ser perilloses durant la pràctica de l'busseig, i que s'enumeren a continuació. Aquells que tenen o estan predisposats a qualsevol d'aquestes condicions, han de ser avaluats per un metge. Aquest Qüestionari Metge del Bussejador proporciona una base per determinar si vostè ha de buscar aquesta avaluació. Si té alguna inquietud sobre el seu estat físic per a la pràctica de l'busseig i no estan representades en aquest formulari, consulti el seu metge abans de bussejar. Les referències a "busseig" en aquest formulari abasten tant a l'busseig recreatiu amb equípo autònom com a el busseig en apnea. Aquest formulari està dissenyat principalment com un examen mèdic inicial per als nous bussejadors, però també és apropiat per als bussejadors que reben educació contínua. Per la seva seguretat i la d'altres persones que poden bussejar amb vostè, respongui a totes les pregunatas honestament.

INSTRUCCIONS

Completeu aquest qüestionari com a requisit previ per a l'entrenament d'apnea o de busseig amb equip autònom.
Nota per a les dones: Si vostè està embarassada, o intenta quedar embarassada, no bussegi.

Informació mèdica

  1. He tingut problemes amb els meus pulmons o respiració, cor o sang SiNo
    • Cirurgia toràcica, cirurgia de vàlvula cardíaca, col·locació de "stent" o pneumotòrax (pulmó col·lapsat). SiNo
    • Asma, sibilàncies, al·lèrgies greus, rinitis al·lèrgica o vies respiratòries congestionades en els últims 12 mesos que limiti la meva activitat física o exercici. SiNo
    • Un problema o malaltia que involucra el meu cor com: angina de pit, dolor al pit en l'esforç, insuficiència cardíaca, edema pulmonar, miocardiopatia o accident cerebrovascular, o estic prenent medicamentospara qualsevol afecció cardíaca. SiNo
    • Bronquitis recurrent i tos persistent en els últims 12 mesos, o han estat diagnosticats amb emfisema. SiNo
  2. Tinc més de 45 anys SiNo
    • Actualment fumo o inhalo nicotina per altres mitjans. SiNo
    • Tinc un nivell alt de colesterol. SiNo
    • Tinc pressió arterial alta. SiNo
    • He tingut un familiar (de primer o segon grau de consanguinitat) que va morir de mort sobtada o de malaltia cardíaca o accident cerebrovascular abans dels 50 anys (inclosos ritmes cardíacs anormals, malaltia de les artèries coronàries o cardiomiopatia). SiNo
  3. Em costa fer exercici moderat (per exemple, caminar 1,6 quilòmetres en 12 minuts o nedar 200 metres sense descansar), o no he pogut participar en una activitat física normal a causa de raons d'estat físic o de salut en els últims 12 mesos. SiNo
  4. He tingut problemes amb els meus ulls, oïdes, o fosses nasals o sins paranasals. SiNo
    • Cirurgia nasal en els últims 6 mesos. SiNo
    • Malalties de l'oïda o cirurgia d'oïda, pèrdua d'audició o alteracions d'equilibri. SiNo
    • Sinusitis recurrents en els últims 12 mesos. SiNo
    • Cirurgia ocular en els últims 3 mesos. SiNo
  5. He tingut una cirurgia en els últims 12 mesos, o tinc problemes continus relacionats amb una cirurgia anterior SiNo
  6. He perdut el coneixement, he tingut mals de cap per migranya, convulsions, accident vascular cerebral, lesió significativa al cap o he patit de lesió o malaltia neurològica persistent SiNo
    • Lesió al cap amb pèrdua de consciència en els últims 5 anys. SiNo
    • Lesió o malalties neurològiques persistents. SiNo
    • Mals de cap recurrents per migranya en els últims 12 mesos o prenc medicaments per prevenir-los. SiNo
    • Esvaïments o desmais (pèrdua total / parcial de la consciència) en els darrers 5 anys. SiNo
    • Epilèpsia, atacs o convulsions, o prenc medicaments per prevenir-los. SiNo
  7. He tingut problemes psicològics, em van diagnosticar una discapacitat de l'aprenentatge, trastorn de la personalitat, atacs de pànic o una addicció de les drogues o l'alcohol SiNo
    • Salut conductual, problemes mentals o psicològics que requereixin tractament mèdic o psiquiàtric. SiNo
    • Depressió Major, tendència suïcida, atacs de pànic, trastorn bipolar descontrolat que requereix medicació / tractament psiquiàtric. SiNo
    • He estat diagnosticat amb una condició de salut mental o trastorn d'aprenentatge o desenvolupament que requereix atenció continuada. SiNo
    • Una addicció a les drogues o a l'alcohol que requereix tractament en els últims 5 anys. SiNo
  8. He tingut problemes d'esquena, hèrnia, úlceres o diabetis SiNo
    • Problemes recurrents d'esquena en els últims 6 mesos que limiten la meva activitat diària. SiNo
    • Cirurgia d'esquena o columna vertebral en els últims 12 mesos. SiNo
    • Diabetis, ja sigui controlada per insulina o per dieta, o diabetis gestacional en els últims 12 mesos. SiNo
    • Una hèrnia no corregida que limita les meves habilitats físiques. SiNo
    • Úlceres actives o no tractades, ferides problemàtiques o cirurgia d'úlceres en els últims 6 mesos. SiNo
  9. He tingut problemes estomacals o intestinals, incloent diarrea recent SiNo
    • Cirurgia de ostomia i no tinc autorització mèdica per nedar o participar en activitat física. SiNo
    • Deshidratació que requereix intervenció mèdica en els darrers 7 dies. SiNo
    • Úlceres estomacals o intestinals actives o no tractades o cirurgia d'úlceres en els últims 6 mesos. SiNo
    • Ardor d'estómac freqüenta, regurgitació o malaltia per reflux gasoestrofágico (MRGE). SiNo
    • Colitis ulcerosa activa o no controlada o malaltia de Crohn. SiNo
    • Cirurgia bariàtrica en els últims 12 mesos. SiNo
  10. Estic prenent medicaments receptats (amb l'excepció d'anticonceptius o els medicaments antipalúdics) SiNo
He respost SI a una o més de les preguntes anteriors. Accepto i entenc que necessitaré portar un certificat mèdic abans de venir a bussejar amb Triton Diving.
  • He respost a totes les preguntes honestament, i entenc que accepto la responsabilitat per qualsevol conseqüència resultant de qualsevol pregunta que pugui haver respost inexactament o per no haver revelat qualsevol condició de salut existent o passada.
  • Sóc major d'edat: SiNo

Informació de l'assegurança de busseig

Tens l'assegurança de busseig al dia?
Entenc que a Espanya és obligatori, segons l'Ordre Ministerial de el 22 de Novembre de 1997, que has de tenir una assegurança de busseig en vigor. Ja que no disposo d'assegurança de busseig actualitzada, la hauré de presentar a Triton Diving Center o contractar-la amb Triton Diving Center el primer dia de l'activitat de busseig.

Informació de l'equip de busseig

Necessites llogar equip de busseig?: (Vestit, Màscara i Tub, Aletes -amb escarpins-, Armilla, Regulador, Ordinador de busseig)
Vestit de neoprè (Talla)
Aletes (Talla)
Escarpins (Talla)
Màscara i snorkel
Jacket
Regulador
Ordinador de busseig
Puja els següents arxius (Max. 5Mb): (Formats admesos: pdf,jpg,jpeg,png)

  • Còpia del teu nivell més alt de certificació
  • Còpia de la teva titulació de Nitrox
  • Còpia del teu certificat mèdic
  • Còpia de la teva assegurança de busseig
Política de Privacitat:
El responsable de l'arxiu de Triton Diving Center, farà servir aquesta informació per respondre a les sol·licituds de contacte. Les dades enviades es guardaran al servidor allotjat dins de la UE. Pots accedir, rectificar o suprimir els mateixos si ho desitja enviant un correu a diving@tritonllafranc.com.
Signatura electrònica:
Signatura electrònica del Pare o Tutor

Back To Top