Llafranc (Girona)
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Formulario COVID-19

DECLARACIÓN RESPONSABLE COVID-19
Fecha de la declaración de este formulario:

Información personal

¿Has tenido o sentido o alguien de tu entorno? (Debe responder a todas las preguntas de forma obligatoria):
Temperatura de más de 38° C: SiNo
Escalofríos: SiNo
Malestar: SiNo
Fatiga severa: SiNo
Dolores de cabeza inhabituales: SiNo
Dolor de garganta: SiNo
Nariz chorreando o esputos: SiNo
Pérdida del gusto y/o del olfato: SiNo
Pérdida del apetito: SiNo
Dolores torácicos: SiNo
Tos: SiNo
Dificultad respiratoria o falta de aliento insusual: SiNo
Dolores abdominales y/o diarrea: SiNo
Otros signos: SiNo

Con respecto a la COVID-19:
¿Ha dado positivo en un test de la COVID 19?: SiNo
¿Ha estado en contacto cercano* con una persona a la que se le ha diagnosticado COVID 19?: SiNo
*El contacto cercano es una persona que, desde 24 horas antes de la aparición de los síntomas de un caso confirmado, ha compartido el mismo lugar de vida o ha tenido contacto directo con él, cara a cara, a menos de 1 metro del cuerpo o más de 15 minutos.


Firma digital:
Declaración responsable y política de cancelación:

  1. Una vez contratado el servicio o la actividad, el cliente tiene la facultad de desistir en cualquier momento antes de la salida si el desistimiento tiene lugar por causa de la enfermedad de la COVID-19
  2. Esta causa deberá estar debidamente acreditada con documentos y/o certificados médicos oficiales y cuantos pudieran ser requeridos
  3. Conocido el desistimiento, se devolverá al cliente las cantidades pagadas que hubiese abonado en el plazo máximo de un mes.

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